Ладария Е.Г., Гринцова А.А., Кондакова Н.Ю.
ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ХОЗЛ ПЫЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ В ПРОЦЕССЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
КЛПУ «Областная клиническая больница профзаболеваний», г. Донецк
Целью исследования было изучение влияния хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) пылевой этиологии и тактики его лечения на качество жизни (КЖ) больных. В исследование были включены 78 пациентов с ХОЗЛ с III стадией ХОЗЛ (по критериям GOLD, 2007). У 39 пациентов схема лечения дополнена курсом гипербарической оксигенации (ГБО). Исследование КЖ проводилось с использованием адаптированной украинской версии вопросника MOS SF-36 и русскоязычной версии «Респираторного вопросника госпиталя Святого Георгия» (SGRQ). Выявлено, что ХОЗЛ оказывает выраженное негативное воздействие на КЖ пациентов, в первую очередь на их физический статус. Полученные результаты исследования КЖ подтверждают высокую эффективность сочетания ГБО с комплексной терапией ХОЗЛ по сравнению с фармакотерапией.
Ключевые слова: хроническое обструктивное заболевание легких пылевой этиологии, качество жизни, гипербарическая оксигенация.
The objective study was to evaluate quality of life in professional chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients with different treatment regimens. This study included 78 patients examination with COPD stage III (according to the GOLD 2007 criteria). The Ukraine versions of the MOS SF-36 questionnaire and the St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) were used as generic and disease-specific health-related measures of quality of life. In the scheme of treatment 39 patients was included method of hyperbaric oxygenation (HBO). COPD significantly impaired the patients’ quality of life, mostly their physical activity. Against HBO indicators of quality of life of patients with COPD have considerably improved.
Key words: professional chronic obstructive pulmonary disease, quality of life, hyperbaric oxygenation.
В настоящее время широко обсуждается и используется понятие «качество жизни», как реальная возможность количественно и качественно оценить функциональные возможности человека в его повседневной жизни, и установить способность пациента адаптироваться к проявлениям болезни, оценить эффективность лечения.
По определению ВОЗ, «качество жизни» - это индивидуальное соотношения своего положения в жизни общества, в контексте культуры и систем ценностей этого общества, c целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью общего неустройства. Другими словами, качество жизни (КЖ) - степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках общества [13].
Среди множества проблем, возникающих при реализации реабилитационных программ соотнесение категорий «реабилитация» и «качество жизни» представляется чрезвычайно важным. Осознание того, что устранение патологических симптомов не обязательно сопровождается улучшением самочувствия больного, а представление о пользе и целесообразности часто не совпадает с представлениями самого больного человека, ставит перед врачами новые задачи и открывает новые перспективы реабилитационной программы [6].
Основной особенностью хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) является неуклонное прогрессирование бронхиальной обструкции, лишь частично обратимой под воздействием современных методов лечения, развитие и прогрессирование хронической дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца [1]. По данным А.Г.Чучалина и соавт. [13] выраженность клинических симптомов при ХОЗЛ (исключение — одышка) слабо коррелирует с субъективной оценкой статуса здоровья пациентом. Поэтому исследование КЖ является важным показателем контроля над течением ХОЗЛ, который позволяет дополнить данные мониторинга ФВД, отражающие преимущественно функциональный статус пациента.
Одной из основных целей лечения больных ХОЗЛ является улучшение качества жизни, что четко сформулировано в Международной программе «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика ХОЗЛ» (GOLD, 2007), созданной на основе медицины доказательств [2].
Целью исследование являлось изучение влияния ХОЗЛ пылевой этиологии и тактики ее лечения на качества жизни пациентов.
Объекты и методы. В исследование были включены пациенты с клинически подтвержденным диагнозом ХОЗЛ пылевой этиологии III стадий. В исследование не включались пациенты, имевшие острые заболевания и обострение / декомпенсацию хронических заболеваний на момент анкетирования (в т. ч. ХОЗЛ). Диагностика и лечение пациентов проводились в соответствие с Приказом МОЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г.
Средний возраст составил 58,7±8,9 лет, средний стаж работы в основных профессиях (забойщик, ГРОЗ, проходчик) – 28,1±8,3 лет. В результате рандомизации из 78 пациентов было сформировано 2 группы: пациенты 1-ой группы (n=39) получали ГБО на протяжении 14-и дней в сочетании со стандартной терапией; пациенты 2-ой группы (n=39) получали только стандартную терапию. Лечебная программа была дополнена курсом ГБО из 8 – 10 сеансов (величина избыточного давления – 0,3 – 0,5 ати, экспозиция изопрессии – 45-50 мин). Лечение проводилось в баросистемах БЛКС-303 МК. Динамика физиологических функций организма оценивалось с помощью диагностического автоматизированного комплекса «Кардио+».
Эффективность воздействия исследуемых схем терапии оценивали в процессе курсового лечения посредством динамического контроля показателей ФВД, теста толерантности к физической нагрузке (6-минутная шаговая проба), параметров качества жизни.
Методология оценки результатов реабилитационных мероприятий предполагает три возможных варианта: субъективная оценка своего состояния больным, оценка состояния больного врачом по сопоставлению результата реабилитации с объективными исходными параметрами, а также сопоставление достигнутого результата с прогнозируемым. Субъективная оценка незаменима при анализе качества жизни больного, так как КЖ является объективным показателем субъективности [6,10].
Исследование КЖ проводилось с использованием русскоязычной версии «Респираторного вопросника госпиталя Св. Георгия» (St. George's Respiratory Questionnaire, SGRQ) [3] и вопросника MOS SF-36, адаптированного для Украины Ю.И.Фещенко и соавт. [12]. Полученные результаты изучения КЖ сопоставлялись с клинико-функциональными и лабораторными данными обследования больных ХОЗЛ в фазе ремиссии во всех группах исходно, через 14 дней. Для самостоятельного заполнения опросника пациенту требуется около 15 минут.
Согласно вопроснику MOS SF-36 проводился расчет 5-и показателей, характеризующих физический статус респондента (физическая активность – ФА, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности – РФ, боль – Б, общее восприятие здоровья – ОЗ, жизнеспособность - ЖС), и 5-и параметров, отражающих его психо-социальный статус (роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности – РЭ, социальная активность – СА, психическое здоровье – ПЗ, общее здоровье – ОЗ и жизнеспособность - ЖС). Два последних показателя определяются как физическим, так и психическим статусом человека. Параметры общего КЖ оценивались по 100 балльной шкале. При этом такие показатели КЖ как ФА, ОЗ, ЖС, СА и ПЗ оценивались как «прямые», т.е., чем выше оценка, тем лучше КЖ пациента, а РФ, Б, РЭ оценивались как «обратные» критерии, т.е., чем выше значение данного показателя, тем менее выражено его влияние на КЖ человека [12].
Анкета SGRQ состоит из 76 вопросов, которые сгруппированы в 3 части. Первая часть «симптомы» измеряет степень беспокойства, обусловленной респираторными симптомами. Вторая часть – «активность» - измеряет ограничение подвижности и физической активности. Третья часть – «влияние» - оценивает имеющиеся психосоциальные последствия бронхиальной обструкции. Кроме того, рассчитывается итоговая оценка - «суммарный балл», оценку проводят по 100-балльной шкале (чем выше значение показателя, тем сильнее влияние болезни) [3]. Изменение показателей на 4 балла и более считались клинически значимыми [13]. Опросник SGRQ, методика и все права на использование и работу с ним определяются разработчиком профессором P.W.Jones [3].
Результаты исследований обработаны методами вариационной статистики при помощи программы Microsoft Excel с проверкой данных на соответствие нормальному распределению и расчетом средних величин, их ошибки, t-критерия, F-критерия, W-критерия, U-критерия, знакового критерия для связанных выборок, наименьшего уровня значимости. Средние значения связанных и независимых выборок статистически значимо различались при доверительной вероятности не менее 95 %; изменения показателей трактовались как тенденция при уровне значимости α=0,1 [8].
Результаты исследования и их обсуждение. Наши данные, полученные до начала лечения, сопоставимы с оценкой качества жизни больных ХОЗЛ, полученной при проведении российского центрового исследования ИКАР-ХОЗЛ, выполненного под руководством А.Г.Чучалина [13].
Проведенный нами анализ шкал специфического вопросника SGRQ выявил в 87 % изменения по шкале «симптомы», в 93 % изменения по шкалам «активность» и «влияние», максимальное количество баллов зафиксировано по шкалам «активность» - 77,9±4,8 и «суммарный балл» - 77,1±3,5, что свидетельствует о частых обострениях заболевания, затруднении при быстрой ходьбе, необходимости часто останавливаться, о невозможности заниматься теми видами деятельности, какими хотелось бы, о невозможности продолжать работу. Причем данные изменения могут однозначно трактоваться как обусловленные ХОЗЛ, независимо от наличия или отсутствия у пациентов сопутствующей патологии [3].
Анализ шкал вопросника SF-36 выявил достоверные изменения по шкалам ФА (физическое функционирование) - в 89 % и СА (социальное функционирование) - в 78 %. Больные указывали на отсутствие возможности долго выполнять работу, ограничения в выполнении некоторых видов работ, выполнении меньших объемов из-за своего физического состояния. Состояние здоровья, физическое и эмоциональное, мешало проводить время с друзьями, в коллективе достаточно сильно или большую часть времени. Результаты проведенных научных исследований указывают на то, что до начала лечения у больных ХОЗЛ наблюдалось значительное снижение КЖ по шкалам, характеризующим сферу физического, психического здоровья. Основные симптомы ХОЗЛ (кашель, одышка, приступы удушья, снижение толерантности к физической нагрузке) снижают КЖ пациентов по следующим критериям: физические (сила, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых, энергия), психологические (положительные эмоции, мышление, самооценка, негативные переживания), общественная жизнь (личные взаимоотношения, сексуальная активность), уровень самостоятельности (будничная активность, работоспособность).
Полученные нами результаты лечения в обеих группах пациентов продемонстрировали значительное превосходство влияния комплексной терапии с включением ГБО на показатели качества жизни пациентов с ХОЗЛ, по сравнению с бронхолитической терапией. Анализ результатов комплексной реабилитации в сочетании с курсом ГБО пациентов 1-ой группы выявил статистически значимое изменение показателей КЖ до и после курса ГБО, в отличие от результатов лечения пациентов 2-ой группы, где наблюдалась только тенденция улучшения некоторых параметров КЖ (р>0,1).
При изучении КЖ после проведенного лечения по вопроснику SGRQ выявлено улучшение субъективной оценки своего здоровья пациентами 1-й группы, что проявляется в клинически значимом (> 4 баллов) снижении оценок по шкалам вопросника: по шкале «симптомы» - с 68,5±4,1 до 60,3±4,9 (р0,1).
Все больные отмечали улучшение самочувствия, уменьшения кашля, приступов затрудненного дыхания и одышки после проведенного восстановительного лечения c включением курса ГБО, что коррелировало с достоверным приростом показателей функции внешнего дыхания [7,11].
Основной причиной обращения больных ХОЗЛ за медицинской помощью является развитие обострений заболевания [10]. Развитие обострений является характерной чертой течения ХОЗЛ, частота обострений прогрессивно увеличивается с нарастанием тяжести заболевания. Частое развитие обострений у больных ХОЗЛ приводит к более быстрому прогрессированию заболевания, к значимому снижению качества жизни больных [10] и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение [4]. Именно поэтому, предотвращение развития обострений является одной из важнейших задач ведения больных ХОЗЛ [2,4].
Проведенный нами анализ числа обострений ХОЗЛ III стадии до начала лечения и при последующем поступлении в стационар через 6-12 месяцев после предыдущей госпитализации показал, что в 1-й группе пациентов среднее число обострений в год на 1 больного сократилось в 2,2 раза - с 2,70±0,26 до 1,23±0,40 (p0,1). Снижение числа обострений ХОЗЛ в результате применения ГБО согласуется с данными о феномене ГБО как универсальном адаптогене, доказанным в работах ряда авторов [5,14], а также результат обусловлен саногенетическими механизмами ГБО - противовоспалительной активностью, способностью повышать функциональный резерв организма, снижать легочную гиперинфляцию [5,9,7,11,14].
Выводы. Для ХОЗЛ пылевой этиологии III стадии характерно значимое снижение абсолютного числа показателей КЖ (p<0,05), что можно объяснить тяжелым течением заболевания. Прогрессирование болезни неуклонно приводит к снижению КЖ, прежде всего ухудшаются показатели физической активности (ФА и РФ) и эмоциональное состояние пациентов, вызывая ограничение их функционирования, снижая оценку «общего здоровья» и «жизнеспособности».
Качество жизни – важный показатель при принятии решений относительно методов лечения, эффективности реабилитации, научных исследований. КЖ становится необходимым компонентом в экономических исследованиях, позволяющим оптимизировать лечебные программы в плане их эффективности и стоимости [4,6]. Медицинская реабилитация больных ХОЗЛ пылевой этиологии предопределяется хроническим характером течения заболевания. Разработанные программы реабилитации c включением курса ГБО позволяют значительно улучшить качество жизни больных ХОЗЛ пылевой этиологии. Полученные результаты исследования КЖ подтверждают меньшую эффективность известных методов фармакотерапии ХОЗЛ, по сравнению с комплексной терапией в сочетании с ГБО. Выявленные изменения КЖ у пациентов с ХОЗЛ пылевой этиологии заслуживают дальнейшего изучения на основе принципов доказательной медицины.
Литература
1. Agusti A.G.N., Noguera A., Sauleda J. et al. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease / Eur. Respir.J. – 2003. - №21. – Р. 347—360.
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2007. -MCP VISION, Inc., 2007. - 88 p.
3. Jones P.W., Quirk F.H., Baveystock C.M. The St.George’s respiratory questionnaire. Respir. Med. 1991; 85 (suppl. B): 25-31.
4. Moudgil H., Marshall T., Honeybourne D. Asthma education and quality of life in the community: a randomised controlled study to evaluate the impact on white European and Indian subcontinent ethnic groups from socioeconomically deprived areas in Birmingham, UK // Thorax. – 2000. – Vol. 55, N 3. – P. 177–183.
5. Гипербарическая медицина : практическое руководство / под ред. Д.Матьё; пер. с англ. – М. : Бином. Лаборатория знаний, 2009. – 720 с.
6. Кабанов М. М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. - СПб: Изд-во СПб науч.-иссл. психоневролог. ин-та им. В. М. Бехтерева; 1998.
7. Ладария, Е.Г., Гринцова А.А., Соболева Н.П. Влияние гипербарической оксигенации на динамику функциональных показателей пациентов с хронической обструктивной болезнью легких пылевой этиологии // у монографії Здоров’я працюючих / Під редакцією В.В.Мухіна. – Донецьк: ФЛП Дмитренко, 2010. – С. 140-149.
8. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. – 2–е изд., перераб. и доп. – К.: МОРИОН, 2001. – 408 с.
9. Руководство по гипербарической медицине / Под ред. С.А. Байдина, А.Б. Граменицкого, Б. А. Рубинчика — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2008. — С.69-79.
10. Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С. Качество жизни – предмет научных исследований в пульмонологии (По материалам Международного конгресса ИНТЕРАСТМА-98 и 8-го Национального конгресса по болезням органов дыхания) // Тер. арх. – 2000. – Т. 72, №3. – С. 36–41.
11. Соболева Н.П., Ладария Е.Г. Гипербарическая оксигенация в лечении больных хроническим обструктивным заболеванием легких пылевой этиологии // Вестник гигиены и эпидемиологии. – 2008. – Т.12, №1. – С.62-70.
12. Фещенко Ю.І., Мостовой Ю.М., Бабійчук Ю.В. Процедура адаптації міжнародного опітувальника оцінки якості життя MOS SF-36 в Україні. Досвід застосування у хворих бронхіальною астмою / Український пульмонологічний журнал. – 2002. - №3. – С. 9-11.
13. Чучалин А.Г. Белевский А.С., Черняк Б. А., Алексеева Я.Г., Трофименко И.Н., Зайцева А.С. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких в России: результаты многоцентрового популяционного исследования «ИКАР-ХОЗЛ» // Пульмонология. – 2005. - №1. - C. 93-101.
14. Шпектор В.А., Демуров Е.А. Гипербарическая оксигенация и ее воздействие на организм // Вопросы гипербарической медицины. - 2007. - №3. - С.2-13.