Рейтинг пользователей: / 1
ХудшийЛучший 

УДК 616.728.48 – 001 – 08 – 06: 616.718.5/.6 - 001

Головаха М.Л., Шишка И.В., Кожемяка М.А., Красноперов С.Н.

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЛОДЫЖЕК.

Запорожский государственный медицинский университет

 In work the analysis of modern approaches of diagnostics and treatment of ligaments damages of ankle joint at fractures of malleoluses is carried out, high efficiency of use of non-invasive methods of examination and arthroscopic treatment, conclusions are drawn on necessity of creation of algorithm of diagnostics and treatment of the given kind of damages depending on their character and the further search of effective techniques of operative treatment.

Keywords: fractures of malleoluses, capsule-ligaments apparatus, ankle joint.

В работе проведен анализ современных подходов к диагностике и лечению повреждений святочного аппарата голеностопного сустава при переломах лодыжек, отмечена высокая эффективность применения неинвазивных методов обследования и малоинвазивных оперативных вмешательств, сделаны выводы о необходимости создания алгоритма диагностики и лечения данного вида повреждений в зависимости от их характера и дальнейшего поиска эффективных методик оперативного лечения.

Ключевые слова: перелом  лодыжек, капсульно-связочный аппарат, голеностопный сустав.

Повреждения голеностопного сустава относятся к числу наиболее частых травм опорно-двигательного аппарата и составляют 12-24% по отношению ко всем повреждениям костей, а в структуре переломов костей голени достигают 40-60%. Количество травм этой области растет и в 60-70% встречается у лиц трудоспособного возраста. Несмотря на совершенствование методов консервативного и хирургического лечения этих повреждений количество неудовлетворительных результатов составляет от 5 до 30%, инвалидность достигает 28% .

Голеностопный сустав может быть поврежден и при воздействии прямой силы как, например, при ударе по лодыжке или огнестрельном ранении, однако в большинстве случаев переломы лодыжек возникают вследствие непрямых повреждений — подвывиха или вывиха таранной кости из гнезда голеностопного сустава. Определенные типы переломов всегда сочетаются с разрывами связочного аппарата или эквивалентными отрывными переломами в местах прикрепления связок.

Анатомически выделяют две группы связок: 1. Дистальный тибиофибулярный связочный аппарат (передний синдесмоз, задний синдесмоз и Membrana interossea); 2. Боковые связки  - Латеральный связочный аппарат ( Lig. fibulotalare anterius, Lig. calcaneofibulare и Lig. fibulotalare posterius ) и Медиальный связочный аппарат, или Lig. deltoideum, состоит из двух частей: большеберцово-таранной и большеберцово-пяточной.

Традиционно выделяют стабильные и нестабильные повреждения. Эти термины основаны на концепции «кольца» (Neer), согласно которой большеберцовая, малоберцовая  и таранная кость вместе со связующими связками образуют стабильное кольцо. Разрыв этого кольца не приводит к развитию нестабильности. Наличие двух и более участков нарушения целостности кольца ведут к развитию нестабильности.

В настоящее время наиболее используемыми являются классификации переломов лодыжек  Weber and Danis, АО, Lauge-Hansen. Стоит отметить, что последняя классификация наиболее сложна в рутинном применении и в связи с этим используется реже.

Диагностика: На сегодняшний день рутинным методом диагностики при повреждениях голеностопного сустава является клинико-рентгенологический.

При проведении рентгенологического исследования выполняются рентгенограммы в прямой и боковой проекциях при тщательной центрации рентгеновского пучка точно на область голеностопного сустава. Для определения повреждений боковых связочных структур выполняют прямую и боковую с нагрузкой рентгенограммы. Рентгенограммы с нагрузкой поврежденного голеностопного сустава будут достаточно информативными лишь в том случае, если их выполняют под анестезией и сравнивают со снимками голеностопного сустава с неповрежденной стороны.

Анализ литературных данных показал, что переломы костей, образующих ГСС, более чем в 50% сопровождаются подвывихами и вывихами таранной кости, свидетельствующими о вовлечении в патологический процесс капсульно-связочного аппарата. В этом случае для оценки тяжести костных повреждений ренгенологических методов обследования бывает достаточно, но возникают определенные  сложности в диагностике сопутствующих повреждений КСА. Недооценка тяжести и неадекватное лечение этих повреждений нередко заканчивается хронической нестабильностью ГСС. В этих условиях неравномерная нагрузка на суставные поверхности приводит к преждевременному изнашиванию суставного хряща и в 9-25% становится одной из причин развития остеоартроза, а инвалидность достигает 30%. По данным литературы чувствительность рентгенографии в диагностике мягкотканых повреждений едва достигает 22-50%.

В лечении повреждений ГСС, сопровождающихся подвывихами, вывихами, при переломах сочленяющихся костей со смещением отломков доминирует закрытая ручная репозиция и лишь в случае ее неудачи или вторичного смещения, рецидива подвывиха или вывиха планируется хирургическое лечение на 8-12 день после травмы. Негативное влияние такой тактики на регионарный кровоток и исходы лечения изучены недостаточно. В литературе мы не встретили единой точки зрения относительно сроков и показаний к хирургическому лечению, не изучено влияние таких тактических решений на состояние кровообращения в поврежденной конечности.

В данной ситуации важным чрезвычайно важным представляется использование дополнительных методов неинвазивной визуализации мягкотканых структур голеностопного сустава. К таким методам стоит отнести ультразвуковую диагностику и МРТ. Последняя представляет собой особый интерес, т.к. позволяет гораздо более достоверно оценить степень повреждения мягкотканых структур всех уровней. Ряд работ показал высокую эффективность определения объема и тяжести мягкотканых повреждений ГСС, что позволяет более эффективно проводить предоперационное планирование и выбор метода лечения.

Важнейшим этапом в диагностике и лечении повреждений КСА ГСС является начало использование артроскопической техники. Она позволяет комбинировать диагностические и лечебные мероприятия. В настоящий момент под артроскопическим контролем осуществляется как диагностика, так и непосредственно восстановление элементов КСА.

      В оперативном лечении повреждений КСА при переломах лодыжек используются разнообразные внутренние фиксаторы. Стоит отметить их постоянное совершенствование. Так, для восстановления дистального межберцового связочного аппарата длительное время использовались разнообразные типы «жестких» фиксаторов, таких как «болт-стяжка», межберцовый «разгрузочный» винт и т.д. Имеется ряд запатентованных методов проведения винтов для правильного позиционирования малоберцовой кости (введение 2-х винтов по направляющей под углом). Однако большинство этих методов имеет ряд существенных недостатков. В настоящее время широкое распространение получили «эластичные» фиксаторы, типа Ankle TightRope Syndesmosis Fixation. Анализ показал достаточно высокую эффективность применения данного типа фиксации при повреждении МБСА. Стоит отметить, что при анализе литературных источников единого и эффективного алгоритма применения различных типов фиксаторов и хирургических техник в зависимости от характера повреждения голеностопного сустава нами не найдено.

Для восстановления повреждений свежих повреждениях боковых связок (до 3 недель с момента травмы) показано первичное анатомическое восстановление сумочно-связочного аппарата, тогда как при застарелых повреждениях (более 3 недель с момента травмы) зачастую показаны пластические методики. При свежих повреждениях производят первичное анатомическое восстановление, в случае застарелых повреждений различные пластические операции.

Следует отметить постепенное совершенствование методик лечения и применяемых фиксаторов. Так, важной вехой в восстановлении повреждений боковых связочных структур является начало использование якорных  фиксаторов. Первично использовались фиксаторы из нерассасывающегося материала (титан), однако зачастую происходила миграция фиксаторов в полость сустава и необходимость оперативного вмешательства для удаления этих фиксаторов. В связи с этим сейчас наиболее широко используются якорные фиксаторы из биодеградирующих рассасывающихся материалов, которые обеспечивают достаточную стабильность фиксации на всем сроке заживления тканей.

Выводы:

- Оптимизация методов диагностики и лечения повреждений КСА ГСС при переломах лодыжек является актуальной проблемой современной травматологии;

- Использование в рутинном обследовании больных с повреждениями КСА ГСС дополнительных неинвазивных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет существенно улучшить диагностику мягкотканых повреждений и существенно повысить эффективность предоперационного планирования;

- Артроскопия ГСС обладает большими диагностическими возможностями, позволяет на качественно новом уровне принимать окончательные решения при неясной клинической картине и проводить малоинвазивное восстановление связочных структур.

- Оперативное лечение повреждений КСА ГСС при переломах лодыжек требует использования современных методик для получения оптимальных результатов;

- Важным является создание эффективного алгоритма диагностики и оперативного лечения с применением различных типов фиксаторов и хирургических техник в зависимости от характера повреждения голеностопного сустава, а также дальнейший процесс разработки фиксаторов для комбинированной фиксации поврежденных костных и мягкотканых структур ГСС.

Литература:

1. Вадаккадат М. К. Оперативное лечение переломов лодыжек: Дис.канд. мед. наук. -Иваново, 2000. -190с.

2. Гурьев В.Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава. -М.: Медицина, 1971. -164с.

3. Даниляк В.В., Филимендиков Ю.А., Филиппов Ю.К., Савельев В.К. Секерин А.В. Оперативное лечение повреждений голеностопного сустава // Материалы III пленума правления Ассоциации ортопедов и травматологов России. СПб-Уфа,-1998. -С.71-72.

4. Ключевский В.В. Повреждение голеностопного сустава и стопы // Хирургия повреждений. -Ярославль: ДИА-пресс, 1999. С. 330-335.

5. Назаров Е.А., Леднев В.Ю. К вопросу лечения больных с переломами лодыжек по материалам клиники за 7 лет // Современные проблемы травматологии и ортопедии. Сборник научных трудов. Воронеж, -2004. -с. 202

6. Распопова Е.А., Ударцев ЕЛО. Результаты лечения повреждений голеностопного сустава в амбулаторно-поликлинической практике // Новые направления в клинической медицине. Ленинск-Кузнецкий, -2000. -С. 14.

7. Хорошков С.Н. Функциональный оперативный метод лечения переломов лодыжек // VII Съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов в 2-х томах / Под ред. Н.Г. Фомичева. -Томск: SST, 2002. -Том 2. -С. 151.

8. Мюллер М.Е., Альговер М., Шнайдер Р., Вилленгер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу / Перевод с нем. А.В. Королёва, науч. редактор перевода В.В. Даниляк. -М., 1996. -750с.

9. Ruedi T.P., Murphy W.M. AO principles of fracture managment. Stuttgard-New York. -Thieme, -2000. 860 p.

10.  Asms S.E, Kyle R.F. Cannulated screw fixation. Principles and operative techniques. -Springer Verlag., 1996. -P.225-240.

11.  Boden S.D., Labropoulos P.A., McCowin P. Mechanical consideration for the syndesmosis screw//J. Bone Joint Surg. -1989. -V.71A. -P. 1548-1555.

12.  Carr J.B., Hansen S.T., Benirschke S.K. Surgicai treatment of foot and ankle trauma // J. Foot Ankle. -1989. -№9. -P. 176-178.

13.  Dahners L.E. The pathogenesis and treatment of bimalleolar ankle fractures // AAOS Instr. Course Lect. -1990, -№39, -P.85-94.

14.  Haraguchi N., Kato F., Hayashi H. New radiographic projections for avulsion fractures of the lateral malleolus // J. Bone Joint Surg. -1998. -V.80B. -P.685-688.

15.  Hovis W. D., Kaiser B. W., Watson J. Т., et al. Treatment of Syndes-motic Disruptions of the Ankle with Bioabsorbable Screw Fixation // J. Bone Joint Surg.(Am). -2002. -V84. -Р.26-31

16.  Lindsjo U. Hemmingson A, Sahlstedt B. Computed tomography of the ankle // Acta Orhtop. Scand. -1979. -№ 50. -P.797-801.

 
КОНФЕРЕНЦИЯ:
  • "Научные исследования и их практическое применение. Современное состояние и пути развития.'2011"
  • Дата: Октябрь 2011 года
  • Проведение: www.sworld.com.ua
  • Рабочие языки: Украинский, Русский, Английский.
  • Председатель: Доктор технических наук, проф.Шибаев А.Г.
  • Тех.менеджмент: к.т.н. Куприенко С.В., Федорова А.Д.

ОПУБЛИКОВАНО В:
  • Сборник научных трудов SWorld по материалам международной научно-практической конференции.