Муравьева Е.В.
ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВА ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО В РОССИИ
Южный Федеральный Университет
In this work questions of realization of the right of the patient on the informed voluntary consent to medical intervention in the Russian legislation are considered.
Key words: intervention, rights on informations agreement, patient.
В этой работе рассматриваются вопросы реализации права пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в Российском законодательстве.
Ключевые слова: медицинское вмешательство, право на информированное согласие, пациент.
Право на информированное согласие на медицинское вмешательство является одним из главнейших прав пациента в современном мире, в его основе лежит признание личной и физической неприкосновенности человека, автономии человеческой личности. В России нормативное закрепление согласия пациента на медицинское вмешательство впервые появилось в Декрете ВЦИК и СНК РСФСР от 01.12.1924 г. «О профессиональной работе и правах медицинских работников» [1], являвшимся основным законодательным актом в области здравоохранения. Согласно ст.20 данного акта хирургические операции производились с согласия больных, а в отношении лиц моложе шестнадцати лет или душевнобольных - с согласия их родителей или опекуна. В более позднем акте Основах законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении в ст.ст. 34,35 предусматривалось согласие больного в случаях применения новых, научно обоснованных, но еще не допущенные к всеобщему применению методов диагностики, профилактики, лечения и лекарственных средств, а также в случаях проведения хирургических операции производятся и сложных методов диагностики [2]. Исходя из анализа вышеобозначенных нормативно-правовых актов, можно сделать вывод, что советское законодательство предусматривало право пациента на согласие при проведении отдельных поименованных в законе видов медицинского вмешательства, вместе с тем, какие-либо положения о предоставлении пациенту необходимой информации отсутствовали.
Современное законодательство в ст.ст. 30,32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г.[3] закрепляет обязательность информированного добровольного согласия гражданина как предварительное условие медицинского вмешательства. При этом, этот акт не содержит ни определения медицинского вмешательства, ни понятия информированного добровольного вмешательства. Поэтому, когда речь идет об информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство многие авторы под информацией, которая должна быть доведена до пациента в этом случае, понимают ту информацию, которая содержится в ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Однако, несмотря на безусловную ценность, данная информация не входит в объем понятия «информация», раскрытого в ст. 31 «Право граждан на информацию о своем здоровье». Методические рекомендации Федерального фонда ОМС «Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него» [4] определяют медицинское вмешательство как обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемую врачом либо другим медицинским работником. Таким образом, информация о медицинском вмешательстве включает в себя всю информацию, которая может быть получена в результате обследования, лечения и иных действий, имеющих профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность. Согласно этому же акту под информированным добровольным согласием понимается добровольное согласие пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство, данное им на основе, полученной от лечащего врача полной и всесторонней информации, в доступной для пациента форме изложения о цели, характере, способах данного вмешательства, связанном с ним вероятном риске и возможных медико-социальных, психологических, экономических и других последствиях, а также возможных альтернативных видах медицинской помощи и связанных с ними последствиях и риске. По мнению В.Н.Флоря, пациент должен быть проинформирован не только о характере своего заболевания и методах лечения, но и о том, кому он доверяет свою жизнь и здоровье, какова квалификация врача, как часто в его практике встречались трагические исходы, и другие сведения [5]. Мы в целом согласны с точкой зрения автора, однако, если информация о квалификации врача является вполне доступной, то вот получение сведений о неблагоприятных исходах, проведенного им лечения, представляется проблематичным, поскольку подобная информация в силу корпоративности, существующей в медицинском сообществе, тщательно скрывается.
Итак, информация о медицинском вмешательстве должна быть доведена до пациента в доступной форме, т.е. должна быть необходимой и достаточной для того, чтобы пациент был в состоянии, проанализировав ее, принять самостоятельное решение о необходимости медицинского вмешательства или об отказе от него. По мнению Р.Ригельмана необходимая информация должна включать в себя следующие обязательные сведения: обоснование лечения; прогноз в случае его отсутствия; предпосылки для использования рекомендуемого лечебного метода; основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех особенностей больного, которые могут повлиять на результат; основные опасности лечения, включая вероятность, тяжесть и время проявления возможных побочных эффектов; обсуждение альтернативных лечебных методов.
Для оценки необходимости и достаточности информации, авторы, анализирующие американскую судебную практику и правовую доктрину, ссылаются на существование двух подходов в этой области. А именно, доктороцентристского подхода и пациентоцентристского подхода. Сторонники первого определяли содержание и достаточность предоставляемых больному сведений в зависимости от того, что обычно делается врачами в аналогичных случаях (В.Н.Флоря несколько иначе описывал данный подход, называя его профессионально-ориентированным и понимая под ним сообщение врачом больному той информации, которая должна быть сообщена больным его коллегой, пользующимся хорошей репутацией). С.В. Ерофеев и И.С. Ерофеева полагают, что такой подход таит в себе две проблемы для потенциальных истцов. Во-первых, вопрос о сущности разъяснений оставался полностью в компетенции медиков, а истинная потребность пациента в информации, по сути, игнорировалась. Во-вторых, для больного-истца всегда существовала проблема по привлечению врача-эксперта для оспаривания этого мнения, свойственного профессиональному сообществу[6]. Суть второго заключалась в том, что под надлежащим информированием должно пониматься то, что разумный пациент захотел бы знать о предлагаемом лечении, его риске, последствиях и др., перед тем как принять решение. То есть на врача ложилась обязанность сообщить пациенту все, что может иметь для него существенное значение. По мнению В.Н.Флоря информация в этом случае должна дифференцироваться в зависимости от того, о каком пациенте идет речь: о пациенте - медицинском работнике, хорошо осведомленном о характере заболевания и наиболее эффективных методах лечения, о пациенте, неоднократно перенесшем хирургические операции, или о пациенте, впервые обратившемся за медицинской помощью, о пациенте-подростке.
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, регламентируя в ст.32 необходимость оформления информированного добровольного согласия пациента, не конкретизируют обязательность письменной формы этого документа. Что на практике привело к тому, что судебные иски по поводу отсутствия информированного добровольного согласия настолько участились, что большинство врачей на том или ином этапе своей практики подвергаются судебному преследованию. И это является поводом к тому, чтобы изменить подход от формального получения согласия пациента на медицинское вмешательство, на письменную форму его оформления. На сегодняшний день уже действует ряд ведомственных нормативных актов, которые предусматривают письменную форму информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство [7]. По мнению О.Ю.Гудушиной, Ю.И.Тарасова к положительным моментам письменного информированного согласия можно отнести следующее: повышается уровень ответственности врача, подход врача к исполнению своих обязанностей, в том числе и чисто врачебных, становится более серьезным; письменная форма согласия пациента на медицинское вмешательство – это не только доказательство в суде против необоснованных исков о возмещении вреда здоровью, но и своеобразная профилактика таких исков: информированный пациент не чувствует себя обманутым; если вред здоровью пациента в результате оказания медицинской услуги все-таки причинен, то и в этом случае основание для возмещения вреда не бесспорно: согласно ст. 1064 Гражданского кодекса РФ в возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества[8].
Итак, несмотря на то, что ст.32 Основ законодательства об охране здоровья граждан закрепляет необходимость информированного добровольного согласия гражданина, как предварительного условия медицинского вмешательства, тем не менее, некоторые авторы выводят особые случаи, когда доктрина информированного согласия может не применяться, например, при оказании неотложной помощи, когда любое промедление угрожает жизни или сохранности здоровья пациента; если риски пренебрежимо малы и хорошо известны всем гражданам; если пациент сознательно отказывается выслушивать данные о вероятности гибели или тяжелой инвалидизации; если врач считает, что пациент может психологически не вынести информационной травмы от сообщения ему обнаруженной болезни или состояния [9]. Мы полагаем, что ст.32 Основ законодательства об охране здоровья граждан закрепила принцип информированного согласия на медицинское вмешательство в императивной форме без всяких исключений и отступлений от него. Иначе говоря, информированное согласие пациента должно быть получено всегда, независимо от вида медицинского вмешательства, от характера рисков и от состояния здоровья пациента. Например, при оказании неотложной помощи бригадой скорой помощи, принцип добровольного согласия также должен соблюдаться. Однако, то, что Основы законодательства, регламентируя в ст. 32 необходимость оформления информированного добровольного согласия пациента, не конкретизируют обязательность письменной формы этого документа, дало повод некоторым специалистам полагать, что сам факт вызова бригады скорой медицинской помощи и однозначно расценивается как конклюдентное волеизъявление [10]. Однако согласие на медицинское вмешательство предусматривает обязательность не только добровольности, но и информированности. И в этой связи Ю.Н. Филиппов, О.П. Абаева, Д.А. Никитин, В.В. Тарычев отмечают, что априорное согласие больного представляется неприемлемым, поскольку не гарантирует права пациента на получение информации о состоянии своего здоровья и предстоящем вмешательстве, так как при вызове скорой помощи пациент, как правило, не располагает сведениями о предстоящих действиях медицинских работников. Кроме того, вызов скорой помощи может быть осуществлен родственниками, соседями и даже посторонними лицами, озабоченными тяжелым состоянием пациента, как от своего имени, так и от имени больного. В этой связи утвержденная Приказом Минздравсоцразвития РФ от 02.12.2009 г. № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» карта вызова (уч. ф. 110/у), которая содержит в п. 29 содержит краткую форму информированного добровольного согласия пациента, позволяет решить данную проблему.
В случаях, если пациент сознательно отказывается выслушивать данные о вероятности гибели или тяжелой инвалидизации, то здесь речь идет не о нарушении принципа информированного согласия на медицинское вмешательство, а о праве пациента на информацию о состоянии здоровья, закрепленном ст. 31 Основ об охране здоровья граждан. Эта же статья содержит норму, согласно которой информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли.
Вместе с тем врачи не всегда берут на себя смелость раскрывать подробности информации о медицинском вмешательстве, поскольку их описание, а также возможных осложнений после его проведения без учета психологического состояния пациента, его способности перенести информационный удар могут затруднить принятие им объективного решения. В этой ситуации встает вопрос, имеет ли врач право скрыть от пациента информацию, которая для него вредна? Иначе говоря, не влечет ли подобное поведение нарушение права пациента на информированное согласие, закрепленное в ст. 32 Основ законодательства об охране здоровья граждан. Ответить на данный вопрос однозначно не так уж и просто. С одной стороны, непредоставление информации в полном объеме в случае причинения медицинским вмешательством вреда жизни и здоровью пациента, является однозначным поводом для обращения в суд с соответствующим иском, а с другой стороны пациенты нередко вообще не способны адекватно воспринимать медицинскую информацию, особенно если существует угроза их жизни и нет стопроцентной гарантии, что, например, проведение хирургической операции будет способствовать полному излечению. В этом случае пациент вообще может отказаться от лечения, упустив тем самым возможно единственный шанс на спасение. Нам представляется, что врач в данном случае, не нарушая право пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, в случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания, должен данную информацию сообщить в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста пятнадцати лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители, при отсутствии таковых - решает консилиум или лечащий врач. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан не дают определения законных представителей. Ответ на этот вопрос можно найти в Гражданском кодексе РФ [11]. В соответствии со ст.ст. 20,26 ГК РФ законные представители - это родители усыновители опекуны или попечители несовершеннолетнего.
Необходимо подчеркнуть, что согласие пациента на медицинское вмешательство означает лишь реализацию его права обладать информацией для принятия решения о вмешательстве и вовсе не означает освобождение исполнителя медицинской услуги от ответственности за ненадлежащее ее оказание. Другими словами, если пациент согласился на медицинское вмешательство, это еще не означает, что лечебное учреждение с этого момента не несет ответственности за последствия лечения; в данном случае подлежат применению общие правила об ответственности за ненадлежащее лечение.
Литература:
1. СУ РСФСР. 1924. № 88. Ст. 892.
2. Закон СССР от 19.12.1969 г. «Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» (вместе с Основами законодательства)// Ведомости ВС СССР. 1969. № 52. Ст. 466.
3. Утв. ВС РФ 22.07.1993 г. № 5487-1 // Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. № 33. Ст. 1318.
4.Утв. Федеральным фондом ОМС 27.10.1999 г. // СПС «КонсультантПлюс».
5. Флоря В.Н. Юридическое значение согласия пациента на медицинское вмешательство, повлекшее его гибель или тяжкие увечья // Медицинское право. 2010. № 5. С. 50 - 55.
6. Ерофеев С.В., Ерофеева И.С. Принцип информированного согласия пациента: обзор зарубежной медицинской и юридической практики// Медицинское право. 2006. № 3. С. 8.
7. Приказ Федерального медико-биологического агентства РФ от 30.03.2007 г. № 88 «О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство» (вместе с Инструкцией по заполнению бланков добровольного информированного согласия)//СПС «КонсультантПлюс». Законодательство; Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.12.2009 г. № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» (п.29 Карты вызова (уч. ф. 110/у)// СПС «КонсультантПлюс». Законодательство.
8. Гудушина О.Ю., Тарасов Ю.И. Проблемы оформления добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство // Медицинское право. 2004. №1 (5). С. 41 - 44.
9. Казакова Е.Б., Зимина М.Ю. О проблеме информированного согласия в медицине // Медицинское право. 2011. № 4. С. 38 - 42.
10. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Никитин Д.А, Тарычев В.В. Современное состояние нормативно-правового обеспечения права пациента на автономию при оказании скорой медицинской помощи врачебными и фельдшерскими выездными бригадами// Медицинское право. 2010. № 6. С. 27 - 31.
11. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 г. № 51-ФЗ//Собрание законодательства РФ. 05.12.1994. № 32. Ст. 3301.