УДК: 615:616-053.9(07)
Сметаніна К. І.
ФАРМАЦЕВТИЧНА ОПІКА ТА ЇЇ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПРИ ВІДПУСКУ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ З АПТЕКИ ГЕРІАТРИЧНИМ ХВОРИМ
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Анотація: проблематика фармацевтичного забезпечення ліками осіб похилого віку на даний час є актуальною проблемою у зв’язку зі зростанням чисельності таких хворих, наявністю у них множинної патології, поліморбідності, схильності до самолікування і профілактики захворювань та інших факторів, що впливають на зміни у світогляді і вимагають особливостей підходу до геріатричних хворих з боку працівників аптек.
Аннотация: проблематика фармацевтического обеспечения лекарствами лиц пожилого возраста является актуальной проблемой современности в святи с ростом числа таких больных, наличием у них множественной патологии, полиморбидности, тяги к самолечению и профилактике заболеваний и других факторов, влияющих на мировоззрение и требующих особенного похода к гериатрическим больным со стороны работников аптеки.
Annotation: the problems of the pharmaceutical providing of persons medications after 55 years on this time is the issue of the day in connection with growth of quantity of such patients, presence for them of plural pathology, polimorbidnosti, propensities to self-treatment and prophylaxis of diseases and other factors which influence on changing in a world view and require the features of going near geriatrics patients from the side of workers of pharmacies.
Ключові слова: фармацевтична опіка, фармацевтична допомога, фармацевтична профілактика, геріатричні хворі.
Вперше ідея фармацевтичної опіки виникла на початку 90-х років ХХ століття у країнах Північної Америки (США і Канаді), а пізніше поширилась на країни Європи. Засновниками фармацевтичної опіки у світовій практиці охорони здоров’я є Стренд і Хеплер. Сам термін «фармацевтична опіка» виник і став використовуватись у середині 90-х років ХХ століття, але вперше був сформульований і прийнятий у Токійській Декларації на конгресі Міжнародної федерації фармацевтів. Фармацевтична опіка передбачає активне залучення провізора (фармацевта) до керування процесом фармакотерапії. У сучасній охороні здоров’я розширення професійної орієнтації провізора (фармацевта) належить до найбільш важливих завдань. Суть цієї нової діяльності сформульована Європейською Комісією у формі наступного офіційного твердження: «Фармацевти відіграють ключову роль у наданні допомоги, порад та інструкцій членам суспільства при потребі самостійного застосування лікарських засобів, а також у випадках, які належать до медичної допомоги».
Сучасне розуміння і визначення терміну «фармацевтична опіка» подане професором І.А. Зупанцем і означає: комплексну програму співпраці провізора з лікарем протягом усього періоду фармакотерапії, починаючи від моменту відпуску лікарського засобу до повного закінчення його дії. Практичне значення фармацевтичної опіки полягає у проведенні комплексу заходів, які пов’язані з індивідуалізацією фармакотерапії і спрямовані на безпечне, раціональне і ефективне використання лікарських препаратів, внаслідок одночасного професійного спостереження і керування процесом фармакотерапії лікарем і провізором.
Дане пояснення стосується вузького аспекту фармацевтичної опіки. Більш широко реалізація фармацевтичної опіки полягає у розробці і здійсненні національних програм фармакоепідеміологічного контролю заходів, які забезпечують формування і впровадження стратегії користь-ризик, а також методик і програм фармакотерапії, деякі з яких вже затверджені в Україні (наприклад, для лікування гіпертонічної хвороби, бронхіальної астми, виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки).
Розподіл посадових функціональних обов’язків між лікарем і провізором у проведенні фармацевтичної і медичної опіки повинен мати правову (юридичну) основу. У цьому контексті слід зауважити, що питання діагностики і вибору схеми (плану) фармакотерапії винятково належить тільки до компетенції лікаря. Участь провізора у координуванні плану фармакотерапії за програмою фармацевтичної опіки полягає в наданні кваліфікованої допомоги хворому при відпуску ліків з аптеки, інформуванні пацієнта про можливі ускладнення, розвиток побічних явищ, особливості дозування, взаємодію ліків, умови прийому. При цьому до обов’язків провізора входить надання не тільки усного, але й письмового пояснення пацієнтові щодо умов і особливостей лікування при прописуванні лікарських засобів, використання яких має певні труднощі, що можуть призвести до виникнення побічної дії ліків на організм, а саме: при можливості взаємодії ліків; виникненні несумісностей будь-якого характеру (фармацевтичних, у фармакокінетичній або фармакодинамічній фазах); у випадку протипоказів до застосування лікарського засобу; при необхідності узгодження схеми лікування; у процесі або після застосування окремих ліків, які можуть мати вплив на організм, що кваліфікується як наслідок лікування; при одночасному застосуванні кількох препаратів, які прописані лікарями різного профілю.
Фармацевтична опіка включає в себе і комплекс етичних та деонтологічних підходів до хворого, що звернувся по допомогу в аптеку як заклад охорони здоров’я. Цей етап є найважливішим, оскільки від нього залежить успіх і результат фармакотерапії. Даний етап характеризується досягненням стану комплайєнс (complains), тобто готовністю хворого виконувати рекомендації лікаря. При цьому провізор, який співпрацює з конкретним лікарем, повинен переконати хворого у правильності обраного способу лікування і рекомендованих лікарських засобів у призначених дозах протягом курсу лікування. Провізор повинен довіряти лікареві у виборі схеми лікування і складанні плану фармакотерапії, дотримуючись засад конфіденційності, керуючись принципами професійної етики і деонтології. Цей стан довіри провізор повинен втілити у психологію пацієнта і його ставлення до процесу лікування. Особливої актуальності даний аспект набуває в практиці геріатричних хворих, тобто осіб похилого й літнього віку.
Фармацевтична опіка повинна бути невід’ємною складовою частиною раціональної, ефективної та безпечної фармакотерапії як при безрецептурному відпуску лікарських засобів, так і при забезпеченні хворих ліками за рецептурними прописами.
Основний принцип системи охорони здоров’я «не нашкодь» саме базується на здійсненні безпечної і ефективної фармакотерапії. Принцип «не нашкодь» значною мірою стосується сучасної фармацевтичної практики. Адже на даний час у системі професійної діяльності фармацевта у всьому світі велика увага приділяється прогнозуванню і усуненню негативних наслідків фармакотерапії. Цій актуальній проблемі сьогодення передує ряд причин. По-перше, інтенсифікація досліджень у напрямку створення нових ефективних лікарських засобів призвела до розвитку фармацевтичної промисловості, а отже – до розширення ринку ліків. По-друге, розвиток суспільних відносин, науки і культури підвищує вимоги пацієнтів до свого здоров’я, а отже – до якості фармакотерапії. По-третє, якість фармакотерапії означає формування певних принципів її проведення, які базуються на різних підходах до окремих категорій хворих.
Також слід враховувати розвиток самолікування, мета якого пов’язана з підвищенням якості і рівня медичної допомоги. Самолікування законодавчо регулюється постановами ВООЗ і директивами Ради ЄС від 1993 р. Відповідно до зазначених документів встановлені певні види захворювань, що визначаються як незначні порушення стану здоров’я. До них належать: застуда, головний біль, розлади травлення, болі у м’язах. У зв’язку з цим визначена категорія ОТС – препаратів (over the counter drugs), до яких належать гомеопатичні, косметичні, гігієнічні і профілактичні засоби, а також деякі інші, застосування яких не призводить до виникнення патологічних процесів в організмі людини, і які користуються значним попитом серед осіб похилого віку.
У геріатричній практиці коло фармакотерапевтичних груп, що активно використовуються на всіх етапах фармакотерапії (і профілактики) не обмежується декількома лікарськими засобами. Зазвичай, особи похилого віку застосовують в середньому 5 - 6 фармакотерапевтичних груп препаратів. Тому можна сміливо стверджувати, що проблема споживання лікарських засобів геріатричними хворими, їх раціональне використання, лікарське забезпечення осіб похилого віку, питання розвитку фармацевтичної та медико-соціальної допомоги в геріатрії, є значною проблемою сучасної медицини та фармації.
До теперішнього часу в нашій країні відсутня єдина скоординована система медико-соціальної та фармацевтичної допомоги літнім людям. У нових економiчних умовах, при iснуваннi критичного нестатку коштiв на охорону здоров'я i соцiальний захист населення, питання формування державної системи герiатричної допомоги є особливо складнi. Враховуючи те, що хворі геріатричного профілю належать до категорії пацієнтів з низьким рівнем платоспроможності, питання їх фармацевтичного забезпечення стають гострим наріжним каменем на шляху доступності ліків. У той час як в ряді європейських країн передбачено відшкодування вартості ліків для всіх осіб старше 65 років, в нашій країні питання пільгового або безоплатного відпуску лікарських засобів особам похилого віку залишаються невирішеними.
Сучасний стан розвитку фармації в геріатрії вимагає інтеграції різних наукових напрямків досліджень: від технології ліків та біофармації з основами організації та економіки фармації, до фармацевтичної інформатики, клінічної фармації, фармацевтичного маркетингу тощо. Даний аспект був детально вивчений Б.Л.Парновським, О.Є.Левицькою (2010) з акцентуванням уваги на напрямках удосконалення системи лікарського забезпечення геріатричних хворих в Україні.
Особи старше 50 років складають до 60% серед відвідувачів аптек, на долю осіб старших 60 років припадає біля 25% амбулаторних відвідувань та більше 50% медичної допомоги на дому. Такою ж самою є звертаємість геріатричних хворих за швидкою і невідкладною допомогою. Чисельність осіб похилого віку серед госпіталізованих сягає позначки 25-30%, а в терапевтичних відділеннях вона набагато є більшою. За останніми статистичними даними, в старечому віці у порівнянні з особами похилого віку, доля осіб з вираженою втратою фізичних можливостей збільшується в 3-10 разів. Група осіб похилого віку, яка потребує сторонньої допомоги у зв’язку зі станом здоров’я складає 25-60%. Приблизно 15% осіб старшої вікової групи є важко хворими.
Недуги старості, множинність захворювань, переважно з хронічним перебігом, що часто супроводжуються больовими відчуттями, так само впливають на необхідність застосування широкого асортименту лікарських засобів.
Особливістю геріатричної практики є індивідуальний підбір дози окремих препаратів для окремо взятої особи з чітким розмежуванням часу, способу застосування, взаємодією з їжею, іншими чинниками. При цьому слід пам’ятати, що чим вищий вік хворого, тим частіше проявляються побічні дії ліків. Чим більша кількість лікарських засобів, що приймаються, тим частіше виникають лікарські ускладнення: при прийомі 1 препарату побічні реакції набувають розвитку у 10% літніх осіб, 3-х препаратів – у 17%, 6-ти – у 27%.
Наведене вище вимагає перегляду системи фармацевтичного забезпечення літніх людей та його удосконалення, а отже активного впровадження в повсякденне життя елементів фармацевтичної опіки. Особливого значення набуває вибір оптимального для даного пацієнта лікарського засобу з доведеною ефективністю та безпечністю. Джерелом потрібної інформації з проблем доказової медицини за кордоном є бази клінічних даних (MedLine, Cochrane Library тощо). В нашій країні же спостерігається лише позитивна мотивація до створення таких ресурсів в умовах складного фінансування галузі. Хоча вже зроблені певні кроки на шляху удосконалення існуючої системи фармацевтичного забезпечення геріатричних хворих, а саме: у першому Державному формулярі лікарських засобів (2009 р.) наведена інформація про особливості та обмеження до застосування лікарських засобів для різних вікових груп хворих, у т.ч. осіб похилого віку (додаток 5 Державного формуляру).
Актуальним питанням сьогодення було, є і буде проведення профілактичних заходів. Особливістю профілактики на рівні аптеки є те, що «фармацевтична профілактика» вважається комплексом заходів, які передбачають взаємодію провізора, пацієнта і при необхідності лікаря, спрямовану на збереження і зміцнення здоров’я, поліпшення якості життя, попередження виникнення патологічних станів і захворювань, а при їх появі усування прогресування і погіршення стану пацієнта, рецидиву захворювань та їх переходу у хронічну форму, а також попередження можливих негативних або небажаних наслідків (побічних ефектів, нераціональностей фармакотерапії) (Б.Л.Парновський, Г.Ю.Яцкова, 2006), власне на рівні аптеки в межах професійних можливостей і комптенеції провізора.
Деякі акценти термінології поєднані з практичною діяльністю безпосередньо клінічного провізора та розглядаються в широкому сенсі питання фармацевтичної опіки (фармацевтичної допомоги), тому представники харківської школи(А.С.Немченко, Г.Л.Панфілова) подають свою інтерпретацію, наголошуючи на тому, що «фармацевтична профілактика – це напрямок професійної діяльності провізорів та фармацевтів, спрямований на організацію та проведення заходів по збереженню і зміцненню здоров’я громадян, покращення якості їх життя та профілактику виникнення рецидиву захворювань, а також патологічних станів».
Слід зазначити, що фармацевтична профілактика є складовою фармацевтичної допомоги поряд із фармацевтичною діагностикою, фармацевтичною опікою, фармацевтичною етикою та деонтологією, тому вона нерозривна поєднана з усіма елементами цього комплексного поняття. Беручи на себе пряму відповідальність за задоволення індивідуальних медикаментозних потреб конкретного пацієнта, провізор здатен зробити унікальний внесок у досягнення кінцевих результатів фармакотерапії та в покращання якості життя своїх пацієнтів. Цей підхід і одержав назву «фармацевтична допомога» (pharmaceutical care): – комплекс спеціальних (фармацевтичних) та соціально-економічних заходів, спрямованих на збереження здоров’я та життя людини, профілактику та лікування з метою усунення фізичних і, як наслідок, моральних страждань людей незалежно від їх соціального та матеріального статусу в суспільстві, расової та національної приналежності, віросповідання, громадянства, віку, статі, сексуальної орієнтації (А.С.Немченко, 2009). В той час як його найбільш вживане визначення звучить наступним чином: «Фармацевтична допомога - це відповідальне надання фармакотерапії з метою досягнення певних результатів, що покращують якість життя пацієнта» (Hepler and Strand, 1990). Ухвалюючи це рішення у 1998 р., Мінародний фармацевтичний форум (МФФ) вніс до нього одну суттєву корективу: «... для досягнення певних результатів, що покращують або підтримують якість життя пацієнта».
Практика фармацевтичної допомоги є новою і суттєво відрізняється від того, що являла собою діяльність фармацевтів протягом минулих років. Оскільки часто фармацевти були не в змозі нести відповідальність за здійснення фармакотерапії, не маючи для цього ані відповідних документальних обґрунтувань, ані можливостей для моніторингу, контролю та аналізу лікування. Перейняти на себе цю відповідальність - ось у чому полягає наріжний камінь у практиці фармацевтичної допомоги.
Щоб упоратись із цим завданням, фармацевт повинен мати здатність поєднувати цілу низку різних функцій. Концепція «фармацевт семи зірок» (seven-star pharmacist), яку було висунуто ВООЗ та ухвалено МФФ у 2000 р. в рамках її програмного документа з Належної практики фармацевтичної освіти (Good Pharmacy Education Practice), розглядає фармацевта як особу, яка надає допомогу і приймає рішення, як комунікатора, вчителя (наставника) і довічного учня, лідера та менеджера.
Системою фармацевтичної допомоги безпосередньо геріатричним хворим, перш за все, має бути системний аналіз (який би розглядав медичні аспекти допомоги в комплексі з фармацевтичною дисципліною). Складовими ж такої системи повинні бути: сучасний арсенал лікарських засобів; рівень забезпеченості перевіреними ліками з позицій високої доказовості; динаміка використання, росту цін та геріатричні препарати; дози лікарських засобів; великий вибір безпечних для здоров’я лікарських форм; комплаєнс (довіра геріатричного хворого до лікаря і провізора); фармацевтична опіка, профілактика тощо.
В прикладному плані найважливішими для фармацевтичної науки і практики є виділення методології та знань у сукупності, скерованих на оптимізацію фармацевтичної допомоги геріатричних хворих. Обов’язковим при цьому є виділення основних факторів, що впливають на процес інформаційної освіченості: індивідуальне забезпечення, потреба в лікарських засобах, профілактика небажаних взаємопоєднань та ін. А самі геронтологію і геріатрію слід розглядати як взаємозв’язані теорію і практику в обраному контингенті хворих.
Питання значущості геріатричної опіки на рівні аптеки на сучасному етапі розвитку фармацевтичної допомоги є вкрай актуальним, адже на даному етапі питання геронтології, геріатрії, фармацевтичної допомоги та опіки в геріатрії розглядаються лише в плані наукових програм, програм розвитку окремих спеціалізованих закладів охорони здоров’я, на яких покладено слідкувати за таким контингентом хворих.
Для оптимізації підготовки провізорів з геріатричної фармації впроваджено у навчальний процес провізорів-інтернів та слухачів курсів підвищення кваліфікації зі спеціальностей «Загальна фармація» і «Організація і управління фармацією» навчальний посібник «Фармацевтична допомога геріатричним хворим» (К.І. Сметаніна, 2011.). При цьому автором розглядаються основні аспекти фармакокінетики, фармакодинаміки лікарських засобів, основні принципи та особливості фармакотерапії в похилому та старечому віці, основні групи лікарських засобів, що застосовуються в геріатричній практиці та ключові моменти фармацевтичної допомоги такій специфічній групі хворих, як геріатричні пацієнти.
Тому, враховуючи вищевикладене, сміливо можна стверджувати, що на певних етапах процесу лікування провізори (фармацевти) відіграють важливу роль у системі моніторингу і проведення ефективної і безпечної фармакотерапії, що визначається стратегічним «напрямком розвитку охорони здоров’я у всьому світі, який за формулюванням ВООЗ має орієнтацію: «Фокус на пацієнта». Саме у «фокусі на пацієнта» закладений основний етичний принцип «не нашкодь», який становить «наріжний камінь» фармацевтичної опіки. Весь комплекс заходів, який здійснюється провізором через систему фармацевтичної опіки, визначає його відповідальність перед конкретним пацієнтом за результат лікування. При цьому фармацевтична опіка, яку здійснює провізор, не є конкуренцією медичній опіці пацієнта, а навпаки, доповнює її з метою підвищення якості і безпечності фармакотерапії. Основний акцент професійної діяльності провізорів і фармацевтів, що обслуговують аптеки відкритого типу, в аспекті фармацевтичної опіки повинен бути спрямований на інтегрування окремих ділянок роботи і передбачити: правильне сприйняття усної чи письмової інформації пацієнтом; пошук відповідної інформації, пов’язаної з дією, дозуванням, показами і протипоказами та можливими проявами побічної дії при застосуванні лікарських засобів; аналіз і логічне осмислення конкретної індивідуальної ситуації; врахування фізичних, хімічних, біофармацевтичних і фармакокінетичних характеристик лікарських засобів, що вкористовуються для лікування або профілактики захворювань; інформування пацієнтів щодо правил прийому і зберігання отриманих в аптеці лікарських засобів; переконання пацієнта у необхідності і доцільності застосування відпущених лікарських засобів або у потребі негайного звертання до лікаря з метою усунення причин появи патологічного процесу.
Комплексний контроль за якістю лікування у сучасній медичній практиці вимагає зближення професійних інтересів лікаря і провізора, які повинні бути спрямовані на хворого. У цьому полягає суть основного девізу, під егідою якого здійснюються заходи в системі охорони здоров’я, які спрямовані на підвищення якості і рівня життя населення.
Література:
1. Анисимов В.Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения. - СПб.: Наука, 2003. - 467 с.
2. Асінова М.І., Давидович О.В. Викладання геріатрії в підготовці сімейного лікаря // Журнал практичного лікаря. – 2005. – № 3. – С. 45-47.
3. Базовий термінологічний глосарій за програмою з клінічної фармації. Науково-довідкове видання / А.Б.Зіменковський, В.М.Пономаренко, О.Р.Піняжко, Т.Г.Калинюк; За наук. ред. В.М.Пономаренка.- Львів; Київ: Ліга-Прес, 2004.- 446 с.
4. Безопасность лекарств. Руководство по фармаконадзору / Под ред. А.П. Викторова, В.И. Мальцева, Ю.Б. Белоусова.–К.: МОРИОН, 2007.–240 с.
5. Безруков В.В., Купраш Л.П. Стандарти лікування та формуляри лікарських засобів для геріатрії // Вісник фармакології та фармації. – 2008. - № 11. – С. 37-41.
6. Викторов А.П. и соавт. Контроль за безопасностью лекарственных препаратов в мире и проблемы развития фармакологического надзора в Украине // Провизор. - 2002. - №1. - С. 9-13.
7. Вікторов О.П. Побічні реакції при медичному застосуванні ліків в Україні: віковий аспект // Рациональная фармакотерапия. - 2010. - № 2 (15). - С. 6-14.
8. Грачова Л.В. Фармацевтичне консультування пацієнтів // Consilium-provisorum.- 2000.- Т.1, № 4.- С. 22-33.
9. Державний формуляр лікарських засобів / МОЗ України, ДФЦ; За ред. В.Т. Чумака. - К.: МОРИОН, 2009. - Вип. 1. - 1160 с.
10. Джемайло В.І., Купраш Є.В., Гриненко Н.Г., Гударенко О.С. Особливості застосування лікарських засобів у людей похилого та старечого віку // Журнал практичного лікаря. - 2006. - № 3. - С. 47-48.
11. Зупанец И. Самолечение – существенная часть современной системы здравоохранения // Recipe.- 2003.- № 2.- С. 16-17.
12. Парновський Б.Л., Левицька О.Є. Перспективні напрямки досліджень лікарського забезпечення геріатричних хворих // Фармацевтичний часопис. - 2010. - № 4. - С. 55-58.
13. Сметаніна К.І. Оптимізація післядипломної освіти провізорів шляхом удосконалення процесу вивчення основ фармацевтичної геріатрії. В кн.: Зб. матеріалів наук.- практ. конф. «Актуальні проблеми розвитку галузевої економіки та логістики». - Х., 2011. - С. 186-187.
14. Сметаніна К.І. Основи стандартизації та сертифікації лікарських засобів. Навчальний посібник.- Вінниця: Нова Книга, 2010. - 376 с.
15. Сметаніна К.І. Основні можливості забезпечення системи раціональної фармакотерапії геріатричних хворих на сучасному етапі: Тези доп. 80-ої наук.- практ. конф. «Працюємо, творимо, презентуємо». - Ів.- Франківськ: Вид-во ДВНЗ «Ів.- Франківський нац. мед. університет», 2011. - С. 241-242.
16. Сметаніна К.І. Фармацевтична допомога геріатричним хворим.- Львів: Вид-во Тараса Сороки, 2011.- 120 с.
17. Фармацевтическая опека – важнейший аспект клинической фармации / И.А.Зупанец, В.П.Черных, С.Б.Попов и др. // Провизор.- 2000.- № 11.- С.6-7.
18. Фармацевтический сектор: фармаконадзор за лекарственными препаратами для человека / Н.А. Ляпунов, Л.И. Ковтун, Е.П. Безуглая и др.; под ред. А.В.Стефанова и др. - К.: МОРИОН, 2003. - 216 с.
19. Фармацевтична енциклопедія / За ред. В.П.Черниха. - К.: МОРИОН, 2010. - 1632 с.
20. Aging factor in health and disease. – N.Y.: Int. Longevity Ctr., 1999. - 186 p.
21. Goldberg P.B., Roberts J. Pharmacological basis for developing rational drug regimens for elderly patients // Med. Clin. North am. - 1983. - Vol. 67. - P. 315.
22. Rengo E., Viscontt C., Mosciiella S., Vozza D. et al. Comorbidity in the elderly: epidemiology and clinical characteristics // G. gerontol. - 2005. - Vol.53 (SUPPL. 1). - P. 35-38.
23. Timiras P.S. Physiological Basis of Aging and Geriatrics. - N.Y.: CRC Press. 2003. - 384 p.
24. Turnheim K. When drug therapy gets old: pharmacokinetics and pharmacodynamics in the elderly // Exp. Gerontol. - 2003. - V. 38. - P. 843-853.
26. http://www.health.unian.net/ukr/detail/196558